Удаление зубов на верхней и нижней челюсти

Техника (методика) удаления зубов.

Методика удаления зуба зависит от нескольких факторов, главный из них – степень разрушения удаляемого зуба. Так, зубы с сохранившейся коронкой чаще удаляются с помощью щипцов, при удалении корней техника совершенно другая – используются элеваторы.

Удаление зуба может быть: простым, сложным или атипичным.

• При простом удалении зуба используется только один инструмент.
• Если врач пользуется двумя и более инструментами, то это сложное удаление (выдалбливание, выпиливание зуба бормашиной и т.д.).
• При атипичном удалении проводится разрез слизистой оболочки и выкраивается слизисто-надкостничный лоскут.

Методика простого удаления

Во время удаления зуба с сохранившейся коронкой необходимо врач последовательно выполняет следующие этапы:

• Отслоение круговой связки зуба – проводится гладилкой с вестибулярной и оральной стороны, в дальнейшем облегчает наложение щипцов. Также данной манипуляцией доктор проверяет, насколько хорошо подействовала местная анестезия.
• Наложение щечек щипцов – врач раздвигает щечки так, что между ними поместилась коронка удаляемого зуба. Накладывать щипцы нужно таким образом, чтобы их ось совпадала с осью зуба.
• Продвижение щипцов – продвинуть щечки нужно под десну до ощущения плотного охвата зуба.
• Смыкание (фиксация) – далее сжимают рукоятки щипцов, тем самым фиксируя зуб щечками. При слабом смыкании щипцов невозможно расшатать зуб, при сильном сжимании можно сломать коронку зуба.
• Вывихивание зуба – врач может вращать зуб (ротация) или раскачивать (люксация). Такие движения проводятся с постепенным увеличением их амплитуды. Ротацию можно применять к однокорневым зубам (резцам, клыкам и премолярам нижней челюсти) и отдельно стоящим корням многокорневых зубов. Люксация показана для зубов с несколькими корнями, однако ее можно использовать и для однокорневых зубов. Важный момент – направление первого движения при удалении зуба, которое должно быть направлено в сторону меньшего сопротивления. Так, при удалении зубов верхней челюсти начинают вывихивать зуб кнаружи (за исключением первых моляров, когда первое движение должно проводиться в небную сторону). На нижней челюсти седьмой и восьмой зуб начинают расшатывать язычно, остальные – щечно.
• Извлечение зуба – после полного отделения удаляемого зуба от удерживающих связок его аккуратно извлекают из лунки. Направление движения – кнаружи и вверх или вниз (в зависимости от того, зуб какой челюсти удаляется).

Техника удаления зубов элеваторами требует от врача опыта работы с ними. Самое главное – это найти точку опоры для рабочей части инструмента.

Так, при толстой стенке альвеолы, элеватором стараются пройти между корнем зуба и стенкой лунки, после чего проводят вращательные движения инструментом, постепенно расшатывая зуб.

При удалении нижних моляров нередко получается проникнуть узким элеватором в область фуркации корней, после чего зуб поднимают (по принципу рычага), извлекая его из лунки. Иногда моляр ломается по линии соединения корней, после чего такие корни достаются щипцами или элеватором.

После удаления зуба проводят ревизию лунки, удаляют из нее грануляции и костные отломки, накладывают стерильные тампоны и просят пациента плотно прижать их зубами или челюстями. Дают рекомендации: держать тампоны 20 минут, не нагревать место раны, не полоскать полость рта в течение суток.

Сложное удаление

Сложным считается удаление, если врач использует более одного инструмента. Однако это не означает, что зуб трудно удаляется технически. Корни удобнее вывихивать элеватором, после чего извлекать щипцами из лунки.

Также к сложной методике относится удаление зубов с использованием долота или бормашины, когда удаляется окружающая костная ткань или зуб распиливается на несколько частей.

Техника атипичного удаления

Если в процессе удаления появилась необходимость провести разрез и выкроить слизисто-надкостничный лоскут, тогда это атипичное удаление. Данная методика применяется при удалении ретинированных (не прорезывавшихся ) или сверхкомплектных зубов, а также при переломе верхушек корней.

Сначала в проекции удаляемого зуба проводится разрез (обычно трапециевидной формы), после чего гладилкой или распатором отделяют лоскут от кости. Затем приступают к удалению костной пластинки с помощью боров (обязательно с охлаждением!). Если удаляется ретинированный зуб, выпиливается вся кость вокруг его коронки, после чего он вывихивается элеватором. Если удаляется обломанная верхушка корня, спиливается большая часть стенки альвеолы, после чего верхушку достают экскаватором или узким элеватором.

После удаления лунку промывают растворами антисептиков, в ней оставляют гемостатические губки или препарат «Alveogyl», накладывают швы и дают пациенту рекомендации.

Методика удаления зубов.

Применяемый до сих пор термин «экстракция» (извлечение) неправильно характеризует характер операции удаления зуба. Как известно, зубы прочно соединены с костью челюсти волокнами периодонта, а с десной — посредством фиброзных пучков. Извлечение зуба становится возможным только после того, как вывихивающими зуб движениями разрывают удерживающие его волокна периодонта и десны и нарушают связь зуба с альвеолой и десной. Таким образом, основным приемом, определяющим эффективность этой операции, является вывихивание зуба; только после этого следует его извлечение.

Операция удаления зубов производится специальными инструментами: щипцами и элеваторами (подъемниками). Кроме того, существует еще метод удаления зубов путем выдалбливания и выпиливания.

Прежде чем приступить к операции, врач должен внимательно обследовать подлежащий удалению зуб, чтобы наметить план проведения вмешательства и выбрать соответствующие инструменты. Необходимо удалить с зубов твердые и мягкие отложения. Последнее следует сделать по крайней мере на подлежащем удалению и на соседних с ним зубах, чтобы при продвигании под десну щечек щипцов не протолкнуть эти инфицированные отложения в рану и окружающие мягкие ткани.

Положение врача и больного. Большое значение для успешного проведения операции удаления зуба имеет правильное положение врача и больного, а также использование врачом левой руки.

Для удаления верхних зубов больного усаживают в кресло со слегка запрокинутой назад головой, чтобы хорошо был виден весь верхний зубной ряд. Кресло поднимают в зависимости от роста врача и больного настолько, чтобы подлежащий удалению зуб находился на уровне плечевого сустава врача. Врач становится справа и спереди от больного.

Для удаления нижних зубов кресло поднимать не надо. Больного усаживают таким образом, чтобы голова находилась в прямом или слегка наклоненном кпереди положении, а нижняя челюсть приходилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. При удалении зубов на правой половине нижней челюсти врач становится справа и несколько кзади от больного (рис. 24), а при удалении зубов левой половины — слева и несколько спереди от больного (рис. 25). Если удаление зуба производится в положении больного лежа, надо, чтобы при удалении нижних зубов ассистент слегка приподнял голову больного. Необходимо внимательно следить за тем, чтобы вывихнутый зуб, особенно при работе элеваторами, не выскользнул и не попал в дыхательные пути больного.

Рис. 24. Удаление зуба на правой половине нижней челюсти.

Рис. 25. Удаление зуба на левой половине нижней челюсти.
Рис. 26. Положение врача при удалении зуба на верхней челюсти.

Положение свободной левой руки при удалении зубов на верхней челюсти следующее: одним из пальцев левой руки, указательным или большим, отодвигают верхнюю губу, а другой палец помещают на небной поверхности альвеолярного отростка в области удаляемого зуба (рис. 26).

При удалении зубов на нижней челюсти справа врач левой рукой охватывает голову больного; указательным пальцем левой руки оттягивает губу или щеку и фиксирует этот палец на альвеолярном отростке в области переходной складки; большим пальцем отодвигает язык и охватывает альвеолярный отросток с язычной стороны; остальные пальцы располагаются снаружи и фиксируют челюсть. При удалении левых нижних зубов врач стоит слева и несколько спереди от больного; указательным пальцем отодвигает губу или щеку около удаляемого зуба, средний палец располагается с язычной стороны. Другие пальцы находятся снаружи.

Если врач, удаляя зубы на левой стороне нижней челюсти, стоит справа и спереди от больного, то при этом стеснена свобода его движений и затемнено операционное поле. При удалении зубов элеваторами положение левой руки такое же, как при удалении щипцами.

Правильное использование свободной левой руки позволяет хорошо обозревать операционное поле, предохраняет мягкие ткани (губа, язык, дно полости рта и т. д.) от травмы щипцами или элеваторами, дает возможность фиксировать альвеолярный отросток во время операции и, наконец, позволяет фиксировать нижнюю челюсть, что облегчает удаление зуба и предохраняет от возможности вывиха нижней челюсти.

Положение больного и врача при удалении зубов на нижней челюсти;.

Подготовка операционного поля.

Подготовка рук врача.

Подготовка больного.

Спокойное поведение больного во время удаления зуба создает благоприятные условия для его выполнения. Поэтому надо рассказать больному об ощущениях, которые он будет испытывать во время вмешательства. Тогда он будет подго­товлен к ним и меньше станет на них реагировать. Больным с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку малыми транквилизаторами. Перед операцией больному предлагают снять стесняющую его одежду, ослабить ремень, расстегнуть воротничок верхней рубаш­ки или платья.

В поликлинике врач осуществляет массовый хирургический прием. Операции он должен выполнять в хирургической маске. Особенно важным моментом подготовки является обработка рук перед операцией. Врач моет руки мылом с щеткой в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой или полотенцем и обраба­тывает 2-3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Операцию предпочтительно выполнять инструмен­тами (аподактильно), избегая прикосновения пальцами рук к операционной ране. При работе в резиновых перчатках их обрабатывают так же, как и кожу рук.

Перед операцией производят механическое удаление, налета и пищевых остатков со слизистой оболочки и зубов на участке, где должна проводиться операция. С этой целью их протирают марлевым тампоном, смоченным 0,1 % раствором перманганата калия или каким-либо другим слабым антисептическим раствором. Снимают зубные отложения с удаляе­мого зуба и рядом расположенных зубов, так как во время вме­шательства они могут попасть в лунку зуба и инфицировать ее. Приступая к операции, смазывают слизистую оболочку вокруг края десны 1-2 % настойкой йода. Применение 5 % йодной настойки может вызвать ожог.

Когда удаляют зуб путем выпиливания, кожу лица больного обрабатывают 70 % этиловым спиртом или 0,5 % спиртовым раст­вором хлоргексидина биглюконата, закрывают стерильным по­лотенцем или специальной стерильной накидкой.

При удалении нижних зубов кресло опущено настолько, чтобы удаляемый зуб находился на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Подголовник поднят, что обеспечивает устойчивое поло­жение головы с опущенным к груди подбородком.

При удалении нижних резцов, клыков, малых корен­ных и левых больших коренных зубов врач стоит справа и впе­реди от больного, при удалении правых больших коренных зу­бов — сзади и несколько справа (рис.27).

а б
Рис. 27. Положение врача и больного при удалении зубов на нижней челюсти:

а – на правой половине нижней челюсти;

б – на левой половине нижней челюсти.

Щипцы для удаления нижних резцов имеют уз­кие сходящиеся щечки, продольная ось которых расположена в одной плоскости с осью ручек и под углом около 90° к ручке щипцов (рис. 28, а).

Щипцы для удаления нижних клыков и малых коренных зубов устроены по тому же принципу, но име­ют более широкие щечки (рис. 28, а, б). Эти щипцы используют и для удаления зубов с разрушенной коронкой, т. е. для удаления корней.

Щипцы для удаления нижних больших корен­ных зубов характеризуются широкими несходящимися щеч­ками, каждая из которых заканчивается шипом. Шипы входят в борозду между мезиальным и дистальным корнем, обеспечи­вая хорошую фиксацию щипцов (рис. 28, в). Существуют еще специальные, так называемые плоскостные, или горизонтальные, щипцы для удаления нижних больших коренных зубов при ог­раниченном открывании рта (рис. 28, г). В рабочем положении продольная ось ручек у этих щипцов находится в горизонталь­ной, а ось щечек — в вертикальной плоскости.