Расщелина верхней губы и альвеолярной дуги

Врожденные расщелины неба.

Анатомические и функциональные расстройства при врожденных расщелинах неба требуют хирургического, ортодонтического и логопедического лечения. Из анатомических нарушений строения неба следует выделить три основных, которые вызывают тяжелые функциональные сдвиги и требуют хирургического устранения: расщелину неба, укороченное мягкое небо и расширенный средний отдел глотки.

Расщелины неба по анатомической форме и размерам могут быть различны. Встречаются скрытые расщелины, расположенные только в пределах мышечного слоя мягкого неба или костной ткани твердого неба при хорошо развитом слое слизистой оболочки. Наблюдаются также расщелины только мягкого неба, которые могут быть неполные и полные. Неполные расщелины мягкого неба не доходят до границы с твердым небом. Видимая часть полной расщелины мягкого неба достигает заднего края твердого неба и довольно часто сопровождается скрытым недоразвитием заднего отдела твердого неба. Различают расщелины мягкого и твердого неба, которые также могут быть неполные и полные.

Полные расщелины распространяются до резцового отверстия. Расщелины мягкого и твердого неба всегда располагаются по средней линии неба. При этом основание сошника лежит свободно, не соединяясь с небными пластинками. Наиболее тяжелые анатомические нарушения наблюдаются при полных расщелинах неба и альвеолярного отростка, так как всегда сопровождаются расщелиной верхней губы. Полные расщелины неба и альвеолярного отростка проходят в переднем отделе неба по границе резцовой кости с небной пластинкой и распространяются на альвеолярный отросток через второй резец или между первым и вторым резцом. Поэтому различают односторонние и двусторонние расщелины.

При полных односторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба основание сошника связано с краем небной пластинки, противоположной стороны. При этом в результате нарушения мышечного равновесия наблюдается деформация альвеолярного отростка верхней челюсти. На здоровой стороне альвеолярная дуга как бы выпрямляется, в боковых отделах челюсти наблюдается сужение альвеолярной дуги.

Врожденная односторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

При полных двусторонних расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и неба резцовая кость определяется как самостоятельное анатомическое образование, задние отделы которого переходят в сошник. Основание сошника располагается свободно и не связано с небными пластинками. У этих детей резцовая кость обычно резко выстоит вперед, иногда повернута вокруг оси, боковые отделы альвеолярной дуги верхней челюсти сужены.

Врожденная двусторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

На резцовой кости недоразвиты фильтруй и ткани кожно-хрящевого отдела перегородки носа.

«Стоматология детского возраста», А.А.Колесов

Хирургическим путем необходимо устранить основные анатомические нарушения, имеющиеся при расщелине неба. При проведении операции хирург должен выполнить следующие задачи: на всем протяжении закрыть расщелину неба; удлинить мягкое небо; сузить средний отдел глотки. Пластику неба осуществляют местными тканями, используя при этом перемещенные слизисто-надкостничные лоскуты с небных пластинок и ткани мягкого неба. Принцип использования местных тканей для…

Рвота, тошнота, головная боль, головокружение могут быть связаны с возникновением гипоксии во время индукции, при наркотическом сне и при пробуждении за счет неровного течения наркоза. Кашлевой и рвотный рефлекс возникают, если дети периодически просыпаются, начинают плакать и кричать. Затруднение спонтанного дыхания возникает за счет частичной обструкции дыхательных путей при неудобном удержании врачом нижней челюсти. В…

I. Отслоение слизисто-надкостничных лоскутов в пределах твердого неба. Разрезы на небе проводят с обеих сторон расщелины вдоль всего альвеолярного отростка, отступя от десневого края на 2—3 мм. В переднем отделе неба оба разреза соединяют между собой дополнительным углообразным разрезом, окаймляющим резцовое отверстие (по Львову). Такая форма разрезов позволяет при ретро-транспозиции тканей добиться закрытия полной расщелины…

После введения ребенка в наркотическое состояние открывают полость рта рукой или при помощи роторасширителя. Между зубными рядами верхней и нижней челюстей устанавливают резиновую распорку, а у корня языка в области зева вводят пенопластовый кляп для разобщения полости рта и полости глотки. Несмотря на хорошие антисаливационные свойства фторотана, губчатый кляп способствует дополнительному удержанию в нем слюны…

V. При ушивании расщелины (стафилоррафия) края расщелины на всем протяжении освежают и распрепаровывают ткани мягкого неба. Мягкое небо зашивают в три слоя: первый — носовая слизистая оболочка, второй — мышцы, третий — ротовая слизистая оболочка мягкого неба. В некоторых клиниках пользуются упрощенной методикой пластики неба, при которой сосудисто-нервные пучки освобождают выпрепаровкой и вытягивают их из…

Лечи зубки.

Натуральная зубная щетка Мисвак или Сивак (Sewak) market хорошие цены, доставка По России.

Последние записи:

На сайте нашли:

Врожденные расщелины верхней губы, альвео­лярного отростка и неба.

Врожденные расщелины верхней губы, альвео­лярного отростка и неба (патология первичного и вторичного неба). Незаращение первичного и вторичного неба, так называемые сквозные расщелины верхней губы и неба являются наиболее тяжелой формой данной патологии.

Деформации зубочелюстной системы всегда отмечаются при сочетании расщелины губы и неба. Эти деформации могут иметь различную степень выраженности. Чаще всего отмечаются сужение верхней челюсти, микрогения, аномалии прикуса и положения отдель­ных зубов или группы зубов. Значительные анатомические измене­ния нескольких отделов лица и полости рта обусловливают тяжесть клинической картины. Функциональные нарушения, присущие расще­линам только губы или только неба, достигают высокой степени. Резко нарушается функция дыхания с развитием значительных вторичных изменений в полости носа, носоглотке, легких. Больные значительно больше подвержены вирусным респираторным инфекци­ям, ринитам, бронхитам, евстахеитам и пневмониям. Широкое сообщение полости рта с полостью носа приводит к попаданию пищи в полость носоглотки и далее в дыхательные пути, что еще больше способствует развитию воспалительных процессов в последних. Попадание пищи в дыхательные пути может приводить и к аспирационной пневмонии.

Нарушается акт сосания. Нередко дети не могут сосать не только грудь матери, но и различные специальные соски. Кормление этих детей может представлять большие трудности. Нарушения звукообразования, речи бывают резко выражены, что обусловлено комбинацией анатомических нарушений, связанных как с утечкой воздуха, так и нарушением артикуляции.

Физическое развитие больных данной группы страдает наиболее выражено по сравнению с развитием детей, имеющих расщелину какого-то одного отдела. Выраженность клинических признаков, дли­ тельное многоэтапное лечение накладывают отпечаток и на пси­хическое развитие детей (рис. 55).

Срединная расщелина носа. Встречается в виде изоли­рованной патологии или в ком­бинации с расщелинами губы, гипертелоризмом и другими системными поражениями лица и черепа. Изолированные расще­лины проявляются той или иной

Степенью «расхождения» крыльных хрящей, что обусловливает ти­пичную картину широкого и уплощенного кончика носа. Более выра­женная степень патологии характеризуется появлением бороздки по средней линии, между крыльными хрящами, расщеплением перегородки, костей носа. В этом случае переносье становится уплощенным и через кожу можно пропальпировать костную рас­щелину. Функция носа при расщелинах последнего, как правило, не страдает.

Поперечная расщелина лица. Синоним — макростома. Бывает одно — и двусторонней. Степень выраженности патологии раз­личная—от незначительного увеличения ротовой щели до уродли во большого, как бы растяну­того рта. Расщелина нередко комбинируется с другими ано­малиями и пороками развития (рис. 56).

Косая расщелина ли­ца. Тяжелая форма патологии, которая часто сочетается с дру­гими проявлениями наруше­ний развития: расщелинами неба, аплазией век, аномалия­ми ушной раковины, деформа­циями черепа, гипертелориз-мом, волосатым невусом и пр. Косая расщелина лица бывает

Одно — или двусторонней. Скрытая расщелина представляет собой втянутую борозду на коже лица, идущую от угла рта косо к наружному или внутреннеме углу глаза. Нижнее веко недоразвито и опущено. Полные расщелины зияют. Ротовая щель как бы продолжается косо кверху. Функциональные нарушения зависят от степени пораже­ния и сочетанных патологических изменений. Страдают мимика, речь, дыхание, затруднен прием пищи.

Системные аномалии и пороки. Гемигипертрофия. Боль­шинство авторов придерживаются теории о врожденном характере болезни.

У данной патологии нет четко очерченных границ в отноше­нии тканей и органов, которые вовлекаются в процесс. В одном случае это может быть тотальное поражение половины туловища, конечностей и лица, в других — изменению подвергаются только отдельные ткани нижнего и среднего отделов лица, причем избира­тельно поражается нижняя челюсть. Ярослав Томан (1968) включа­ет в описание поражения гемигипертрофию ушной раковины, века, глазного яблока.

Типичная картина заболевания обусловлена асимметрией лица, вследствие увеличения объема тканей одной стороны. Увеличивается мыщелковый отросток, угол, тело челюсти. Подбородок смещен в здоровую сторону. Увеличение объема нижней челюсти делает затруд­нительной оценку гипертрофии мягких тканей. При истинной геми-гипертрофии лица отмечаются поражения всех тканей: костей, мышц, подкожной клетчатки, кожи, поражаются также язык и зубы. Но исключение какой-либо ткани или органа из поражения не противо­речит диагнозу.

На стороне поражения Bethmann и Рарре (1965) отмечали раннее прорезывание и раннее выпадение молочных зубов. Одностороннее преждевременное прорезывание зубов считается даже характерным признаком этой патологии. Наряду с гигантизмом коронок описаны карликовость, уплощение или отсутствие корней, отсутствие некото­рых зубов, позднее прорезывание зубов, аномалии положения.

Лечение больных с гемигипертрофией является сложной пробле­мой. Показания к хирургическому вмешательству могут быть косметическими и функциональными. Косметические показания не должны приводить к ранним операциям, так как такие операции обычно заканчиваются рецидивом заболевания.

Гемиатрофия. Природа заболевания остается неясной. В от­дельных случаях гемиатрофия достоверно развивается после травмы. Пораженным может быть только лицо, реже наблюдается сочетание с аналогичными изменениями туловища и конечностей. Выделяется также прогрессирующая гемиатрофия лица (болезнь Ромберга). В этом случае односторонняя прогрессирующая атрофия мягких тканей лица сочетается с поражением на той же стороне голосовой связки, гортани, языка, выпадением волос.

Болезнь может возникнуть в раннем детском возрасте В клини­ческой картине главным симптомом является асимметрия лица, обусловленная атрофией, иногда значительной, тканей с одной стороны. Атрофии подвергается в первую очередь жировая клетчатка, которая исчезает полностью. Группы мышц: мимические, жеватель­ные, круговые мышцы губы —также подвергаются резкой атрофии. Истончается кожа. Она приобретает характерный серо-бурый оттенок. Иногда наблюдается избыточная очаговая пигментация на коже в виде сыпи. Диагноз не сложентак как клиническая картина характерна (рис. 57).

57. Врожденная гемиатрофия слева.

Лечение. Остановить патологический процесс не удается. После стойкой ремис­сии используются различные виды пластики.

Эктодермальная ди-сплазия. В основе болезни лежит поражение различных эктодермальных структур, вследствие чего оно характери­зуется несколькими или многими аномалиями. У боль­ных довольно характерный внешний вид: выступающий лоб, седловидный нос, толстые губы, редкий волосяной покров.

Основными симптомами являются ангидроз, гипотрихоз и частич­ная или полная адентия. Ангидроз обусловлен отсутствием или снижением функции потовых и сальных желез. Кожа гладкая, блестящая, тонкая. Ангидроз может приводить к гипертермии при физическом напряжении. Отмечается скудный рост волос на голове. Волосы редкие, тонкие, короткие, ломкие — иногда на волосистых частях вырастает только пушок. Вторичное оволосение наступает поздно. Полная или частичная адентия проявляется отсутствием всех или части временных и постоянных зубов. Постоянные зубы иногда не появляются. Смена временных зубов происходит поздно. Прорезавшиеся зубы нередко деформированы, имеют конусовидную форму.

Лечение у стоматолога заключается в протезировании.

Синдром Пьер а-Р о б и н а. Данный синдром характеризуется следующими признаками: недоразвитие нижней челюсти, расщелина неба, глоссоптоз. Степень выраженности того или иного симпто­ма может быть различной. Наиболее тяжелые функциональные нарушения наблюдаются при значительно выраженном западении языка. Все симптомы выявляются сразу после рождения. Возникает затруднение дыхания. Дети беспокойны, выражен цианоз, может наступить удушье. Во время кормления часто развивается приступ асфиксии.

Острое диспноэ требует немедленного вмешательства — выве­дение языка в физиологическое положение сразу облегчает состоя­ние ребенка. Фиксация языка в выдвинутом положении произво­дится хирургическими или ортодонтическими методами. В легких случаях достаточно держать новорожденного в лежачем положе­нии на животе, а в вертикальном с наклоном головы к груди. Операцию по поводу расщелины неба проводят в обычные сроки.

Синдромы первой и второй жаберных дуг. Су­ществует большая и многоликая группа уродств, которая именует­ся синдромом первой и второй жаберных дуг. Из экто — и мезо­дермы первой и второй жаберных дуг формируется большая часть тканей и органов челюстно-лицевой области. В зависимости от степени нарушения нормального эмбриогенеза и локализации этих поражений выявляются различные формы патологии. В одних случаях это изолированные уродства, в других —комбинации уродств в нескольких смежных областях.

К легким формам синдрома относятся умеренные недоразвития верхней и нижней челюстей, скуловой кости, различные аномалии ушной раковины, слюнных желез, языка и мягкого неба и их комбинации. К более тяжелым формам синдрома относятся комби­нации аплазий ушной раковины, глаза с недоразвитием костей лицевого скелета, макростомой и т. д. Нередко имеются также атрофии и парезы мышц лица, неба, языка.

Среди множества вариаций пороков развития производных первой и второй жаберных дуг предлагается выделять отдельные клинические формы [Дондуков Б. Ц., 1984].

Синдром Франческетти (челюстно-лицевой дизостоз). Пораже­ние двустороннее. Патологические изменения обнаруживаются в лицевом скелете и наружном ухе. Наибольшим изменениям подвергаются скуловые кости и дуги, нижняя челюсть. Недоразви­тие отмеченных отделов выражено в различной степени. Степень микроотии имеет прямую связь со степенью поражения наружного слухового прохода. У ряда больных, помимо нарушений слуха, выявляется умственная отсталость, неврологические симптомы. Отмечаются аномалии прикуса и отдельных зубов.

Синдром Гольденара характеризуется недоразвитием лицевого скелета и ушной раковины с одной стороны.

Основными признаками, отличающими данный синдром от синдрома Франческетти, являются: наличие предушных придатков, эпибульбарных дермоидов и липодермоидов, выраженное недо­развитие зоны височно-нижнечелюстного сустава, мыщелкового отростка.

Синдром гемифациальной микросомии характеризуется односто­ронним поражением. При высокой степени недоразвития нижней челюсти формируются вторичные деформации лицевого скелета. Степень нарушения слуха связана со степенью тяжести пора­жения слухового аппарата.

Врожденные расщелины альвеолярных отростков верхней челюсти, твердого и мягкого неба..

В более тяжелых случаях расщелина верхней губы переходит на альвеолярный отросток верхней челюсти, твердое и мягкое небо. На альвеолярном отросткерасщелина проходит через второй резец, или между первым и вторым резцом, поэтому различают односторонние, и двусторонние расщелины.

При односторонней расщелине верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, основание сошника связано с краем небной пластинки противоположной стороны. При таком положении нарушается мышечное равновесие, и альвеолярная дуга верхней челюсти суживается в боковых отделах, что приводит к уменьшению верхней челюсти, а в последующем к нарушению прикуса. Рис. из стомат стр 105. 2.14. Врожденная полная односторонняя расщелина верхней губы,альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба,

При двусторонней расщелине верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, основание сошника не связано с небными пластинками, а лежит свободно. Это вызывает смещение боковых отделов альвеолярной дуги верхней челюсти к средней линии, со временем деформация верхней челюсти усиливается. Рис 2.15.Врожденная полная, двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.

Верхняя челюсть проходит две стадии развития, первая стадия перепончатая, на 7 – 8 неделе внутриутробного развития появляются ядра окостенения в передней части небных отростков. Участки окостенения формируют к Y месяцу внутриутробного развития шов между двумя нёбными отростками верхней челюсти. Если шов не сформирован, у ребенка возникает расщелина между нёбными отростками верхней челюсти. При этом сошник, нижний край которого вставлен в борозду носового гребня, образующегося при сращении небных отростков твёрдого нёба, остаётся без опоры.Образуется расщелина твёрдого нёба, полость рта объединяется с полостью носа. У ребенка с такой патологией молоко при сосании попадает в полость носа, отсутствует звук голоса, поскольку воздух при крике, речи уходит из полости рта в полость носа. Для предотвращения попадания молока в полость носа первое время пользуются обтуратором, закрывающим отверстие. В последующем проводится цикл операций по закрытию расщелины. Расщелины верхней губы и нёба занимают второе место по частоте среди врождённых нарушений и составляют 1 случай на 500 – 1000 новорождённых.

Наряду с деформацией верхней челюсти, возможно врожденное недоразвитие мышц мягкого неба и ротовой части глотки. Мягкое небо короткое, мышцы его слабо развиты, не фиксированы по средней линии. Поэтому во время операции по закрытию твердого неба возникает необходимость удлинения мягкого неба.

С первых дней после рождения у ребенка с расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба обнаруживается нарушение сосания и глотания, в связи с невозможностью создания герметичности в полости рта, поскольку полость рта сообщается с полостью носа. Ребенок отказывается брать грудь, захлебывается при искусственном вскармливании, пища попадает в носоглотку, вызывает раздражение ее слизистой оболочки и кашель.

Для предотвращения попадания пищи в полость носа, детям до операции устанавливают в твердом небе специальные пластинки (обтураторы), которые препятствуют прохождению пищи в полость носа. Наличие обтураторов предотвращает привычку держать кончик языка в области отверстия твердого неба, что в последующем отрицательно сказывается на артикуляции звуков. Однако, обтураторы нарушают рост небных, горизонтальных пластинок, и изменяют структуру слизистой оболочки неба, что отрицательно сказывается на оперативном вмешательстве.

Рис. 77. А. Врожденная, односторонняя расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Б. Врожденная, двусторонняя расщелина твердого, мягкого неба и альвеолярных отростков. В. Врожденная, изолированная, полная расщелина твердого и мягкого неба. Г. Врожденная, изолированная неполная расщелина твердого и мягкого неба. Д. Врожденная, скрытая расщелина твердого неба, и отсутствие язычка мягкого неба.

У детей с расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба отсутствует глубокое дыхание. Поверхностное дыхание приводит к недоразвитию дыхательной мускулатуры, и уменьшению жизненной емкости легких. Слабый выдох отрицательно влияет на развитие органов речи, и в последующем на звучность голоса. Поэтому детям рекомендуют ранние логопедические занятия и упражнения для развития глубокого дыхания, и выработке правильной речевой артикуляции.

При расщеплении твердого неба, во время речи, воздушная струя уходит в полость носа, и звук голоса отсутствует (афония), или звук голоса имеет носовой оттенок, открытая ринофония.

В некоторых случаях дефекты мягкого и твердого неба могут быть прикрыты слизистой оболочкой, то есть имеет место дефект мышечной системы мягкого неба, или отсутствие костного шва между небными отростками верхней челюсти, которые покрыты слизистой оболочкой, такие дефекты называются под слизистыми (субмукозными).

Для таких дефектов характерны только нарушения звука голоса, который становится глухим, не внятным, а раздражение носоглотки пищей отсутствует.

Наблюдаются врожденные расщелины только мягкого неба. Расщелина мягкого неба может не доходить до границы твердого неба, то есть быть неполной. А может быть полной,доходить догоризонтальных пластинок небной кости, и сопровождаться их недоразвитием. Встречается скрытая расщелина в мышечной ткани только мягкого неба при сохранной слизистой оболочке

В легких случаях возможно укорочение, малоподвижностьмягкого неба, отсутствие язычка мягкого неба, что также вызывает нарушение звучности голоса.

Нарушения строения и функции мягкого неба могут быть приобретенными после перенесенной дифтерии, или сифилиса, когда происходит изъязвление не только слизистой оболочки, но и мышц мягкого неба.

Лечение расщелины мягкого и твердого неба хирургическое, путем пластики дефекта. Сроки проведения операции различные. Расщелины мягкого неба оперируют в возрасте до года, а расщелины твердого неба в возрасте 5 – 6 лет, то есть в дошкольном периоде.

До пластики неба детям с деформацией верхней челюсти необходима коррекция роста верхней челюсти, и ранние логопедические занятия. Логопед приучает ребенка к речевым движениям, тренируется речевой выдох, глубокий вдох.

Расщелина верхней губы и альвеолярной дуги.

Операции по поводу расщелин верхней губы и неба обычно выполняются в первый год жизни. Если ребенок хорошо растет и набирает вес, большинство хирургов, занимающихся данной проблемой, способно успешно провести операцию в данные сроки.

Устранение расщелины верхней губы позволяет ребенку нормально питаться, т.к. появляется способность создавать герметично замкнутую полость вокруг соски. Большинство детей уже к 8-12 неделям набирают достаточный вес, необходимый для безопасного и успешного проведения операции. Часто используется правило «десяток»: операция выполняется около 10 недели жизни, при весе 10 фунтов (4,5 кг), уровне гемоглобина 10 г/дл (100 г/л). Хирургическая коррекция расщелины верхней губы в первые месяцы жизни ребенка, когда он интенсивно растет и набирает вес, имеет несколько преимуществ.

В первую очередь она оказывает положительный ортопедический эффект на рост костей лицевого скелета и ведет к сужению расщелины альвеолярной дуги и неба.

Для коррекции расщелины верхней губы было предложено множество способов, но большинство из них основаны на технике Ralph Millard, предложенной в 1950-ых, в которой используется ротационно-выдвижной лоскут. Данный метод хейлопластики постоянно модифицировался, но основные принципы оставались теми же: восстановление нормальных контуров губ («дуги Купидона»), маскировка шрамов, восстановление круговой мышцы рта, коррекция сопутствующей деформации носа. Схожие принципы используются и при двусторонней расщелине, сложность заключается в том, что у хирурга нет «нормальной» стороны в качестве образца.

Коррекция расщелины верхней губы по Millard.
(а) Хирургические ориентиры. (б) Выделение ротационного и выдвижного лоскутов.
(в) Отделение нижнего латерального хряща носа от кожи со стороны расщелины.
(г) Реконструкция колумеллы, ушивание круговой мышцы рта.
(е) Финальное ушивание ротационного и выдвижного лоскутов. Установлены наружные фиксаторы.

а) Пластика губы (хейлопластика) при односторонних расщелинах. Несмотря на наличие различных хирургических методик, в данном разделе будет описан ротационно-выдвижной метод Millard. Он является достаточно универсальным, может быть адаптирован как к минимальному, так и к полному расщеплению верхней губы. Для начала требуется идентификация основных ориентиров. Сторона напротив расщелины используется для ротации, сторона с расщелиной — для выдвижения. Преимуществом данной техники является возможность ее адаптации в ходе операции под нужды конкретного пациента.

При помощи метиленового синего или генцианового фиолетового отмечаются следующие девять ориентиров:
1. Основание крыла носа на стороне напротив расщелины.
2. Верхушка дуги Купидона на стороне напротив расщелины.
3. Центр дуги Купидона (ее самая нижняя часть).
4. Верхушка дуги Купидона на стороне расщепления (медиальнее).
5. Верхушка дуги Купидона на стороне расщепления (латеральнее, у красной каймы губ).
6. Точка у верхнего края выдвижного лоскута (латеральнее), которая определяет «высоту» губы у гребня фильтрума.
7. Основание крыла носа на стороне расщелины.
8. Верхний край ротационного разреза, который расположен примерно по средней линии между колумеллой и гребнем верхней губы.
9. Контуры разреза кзади, при помощи которого продлевается ротационный разрез и увеличивается степень поворота ротационного лоскута (при необходимости).

После обозначения ориентиров необходимо оценить получившиеся контуры на симметричность, а затем инфильтрировать места будущих разрезов местным анестетиком с адреналином. Сначала выполняются ротационные разрезы, оценивается симметричность ротационного лоскута и горизонтальное положение верхушек дуги Купидона. Если верхушки дуги Купидона расположены не на одном горизонтальном уровне, выполняется разрез кзади (8-9).

Затем выполняется разрез у латеральной части верхней губы (выдвижной лоскут) вдоль края расщелины (6-7). При необходимости в этот момент также нижний латеральный крыльный хрящ отсепаровывается от кожи. Путем сближения лоскута от заднего разреза и его подшивания к противоположной стороне проводится реконструкция колумеллы. Накладывается шов на верхний край мышцы верхней губы. Если крыльные хрящи не были отсепарованы от кожи, они устанавливаются в нужное положение и подшиваются нейлоновыми швами к наружным фиксаторам.

Затем послойно рассасывающимися швами ушивается верхняя губа: круговая мышца рта, затем слизистая внутренней оболочки губ (на картинке не отмечено), и, наконец, кожа и красная кайма губ. Возможно использование нерассасывающихся материалов, но некоторые хирурги отмечают, что использование материала Dermabond (Ethicon, Somerville, NJ) оставляет менее заметные шрамы и обеспечивает родителям более простой послеоперационный уход.

(а) Имплантат для назоальвеолярного молдинга.
(б) Внешний вид пациента с установкой имплантата для назоальвеолярного молдинга.

б) Пластика губы (хейлопластика) при двусторонних расщелинах. Хейлопластика при двусторонних расщелинах является более сложной операцией. Крайне важно создать симметричную верхнюю губу, что представляет особую сложность при несимметричных расщелинах (полное расщепление с одной стороны и неполное с другой). Общие принципы хирургической коррекции те же, что и при односторонней расщелине. Впервые предложенная Millard в 1950-ых, техника остается популярной до сих пор, постоянно разрабатываются новые модификации, учитывающие потребности определенных групп пациентов.

В последнее время популярность получила техника назоальвеолярного молдинга по Cutting и Grayson, позволяющая одновременно корректировать короткую колумеллу и уменьшать ширину расщелины. Для назоальвеолярного молдинга требуется использование протеза, который изготавливается в соответствии с размерами расщелины носа и альвеолярного отростка. Ортодонтическая коррекция и еженедельное изменение положения протеза приводят к постепенному удлинению колумеллы. Затем в возрасте 6 месяцев проводится хейлопластика. Изобретение назоальвеолярного молдинга позволило добиться улучшения внешнего облика пациентов с деформацией носа при двусторонней расщелине верхней губы нехирургическими методами.

Операция начинается с определения хирургических ориентиров. Центральная выступающая часть верхней губы, используется для создания подносового желобка и удлинения колумеллы (если в предоперационном периоде не проводился назоальвеолярный молдинг). Высота пролабиума определяет будущую высоту губы. При очень коротком пролабиуме очень сложно удлинить короткую верхнюю губу без образования неэстетичных и заметных шрамов.

Метиленовым синим отмечаются следующие ориентиры:
1 Середина пролабиума, будущий центр дуги Купидона 2 и 3. Верхушки будущей дуги Купидона, расположенные на 2-3 мм латеральнее первой точки 4 и 5.
Место соединения пролабиума и колумеллы, верхний край будущих борозд подносового желобка 6 и 7.
Измеряется высота 2-4, переносится на край расщелины 8 и 9. Аналогично 6 и 7 на противоположной стороне
* Точка на красной кайме губ, расстояние от 1-2 плюс
1-2 мм. Обеспечивает создание лоскута красной каймы губ под дугой Купидона.

В случае двусторонней расщелины очень важно правильное измерение всех необходимых дистанций. После маркировки всех ориентиров и линий будущих разрезов, проводится инфильтрация местного анестетика с адреналином. Первыми выполняются разрезы пролабиума.

Поскольку основанием «е» лоскута впоследствии станет нижняя граница подносового желобка, разрезы 1-2 и 1-3 выполняются не на полную глубину тканей. Если пролабиум планируется использовать для удлинения колумеллы или для закрытия преддверия носа, из пролабиума формируются латеральные лоскуты. Остатки слизистой пролабиума используются для выстилки передней резцовой пластинки. Затем выполняются латеральные разрезы. Необходимо убедиться в том, что *-лоскуты взяты на полную толщу тканей и имеют достаточный объем слизистой оболочки, из которой затем будут формироваться бугорки губ под подносовым желобком. Слизистая латеральных лоскутов сшивается хромированными 5-0 швами.

Круговые мышцы глаза латеральных лоскутов сводятся к средней линии. Затем сближением *-лоскутов формируется красная кайма губ за счет сшивания как слизистой оболочки, так и глубоких слоев тканей. Затем между латеральными лоскутами располагается е-лоскут с подносовым желобком, е-лоскут должен быть размещен в карман между *-лоскутами. Е-лоскут предотвращает смещение подносового желобка кверху, формирование грубых рубцов на уровне красной каймы губ, придает объем бугоркам губ. Лоскуты пролабиума ушиваются под дном полости носа (при необходимости или при последующем их использовании). Кожа ушивается нерассасывающимися швами, при достаточном сближении тканей можно использовать Dermabond.

Техника коррекции двусторонних расщелин губы:
(а) Хирургические ориентиры. (б) Выделение е-лоскута и боковых лоскутов с верхнего пролабиума.
(в) Оставшаяся слизистая пролабиума укладывается на переднюю премаксиллу. Выделяются полнослойные лоскуты красной каймы губ.
(г) Слизистая латеральных участков губ ушивается хромированными швами. (д) Сближаются волокна круговой мышцы рта.
*-лоскуты красной каймы губ сшиваются друг с другом.
(е) Лоскут фильтрума сшивается с латеральными лоскутами губ.
Е-лоскут подшивается кзади от срединного лоскута красной каймы. Латеральные лоскуты пролабиума подшиваются к преддверию носа.

Причины врожденных расщелин верхней губы, твердого и мягкого неба.

Процесс эмбриогенеза является хорошей иллюстрацией определенных этапов развития лица и небной перегородки человека (рис 15). Каждый из этих этапов служит как бы прообразом врождённых дефектов, наблюдаемых в клинике: от срединных расщелин нижней челюсти, верхней губы, косых линейных расщелин лица (рис 16) до полного расщепления (волчья пасть) или только его язычка (рис. 2). Губы врожденных пороков развития расщелины верхней занимают по частоте ведущее третье место . Частота расщелин значительно колеблется различных странах, например в США от 0,7 до 2,5, в нашей стране от 0,6 до 1,2 на 1000 новорожденных (С. М. Максимова, 1977; А. В. Коваль, 1970). Особо следует отметить, что частота расщелин имеет тенденцию к росту. Так, по данным A. Э. Гуцан (1980), ежегодно прирост этого порока составляет 1,38 на 100 000.

Рис. 15. Основные этапы формирования лица.

1. Лобный отросток. 2. Верхнечелюстной отросток. 3. Нижнечелюстной отросток.

Двусторонние расщелины встречаются реже, чем односторонние. В последнем случае, как указывал М. П. Барчуков (1968), расщелины чаще наблюдаются слева (70,4%), чем справа (21,4%). Страдают этим пороком преимущественно лица мужского пола, реже — женского (И. П. Бакулис, 1966; B. М. Мессина, 1971). При этом, по данным А. Э. Гуцан, изолированные расщелины губы и расщелины губы в комбинации с расщелинами неба наблюдаются у мужчин в 68,66%, у женщин в 31,34%, тогда как у женщин в 2 раза чаще наблюдаются изолированные расщелины неба.

Врожденные дефекты лица и неба являются следствием разнообразных внешних и внутренних воздействий на эмбрион, сопровождающихся задержкой развития жаберного аппарата, а именно тех его участков, из которых возникают зародышевые бугры, формирующие лицо, ротовую и носовую полости, недостаточной их дифференцировкой на отростки или несращением последних (рис. 15). Так, несращение отростков верхней челюсти с лобно-носовым сопровождается образованием (одноили двусторонним) щелевидных дефектов лица, верхней губы, твердого и мягкого неба (рис. 16), а несоединение одного из небных отростков с перегородкой носа ведет к образованию бокового дефекта неба, при котором одна из половин полости носа сообщается с ротовой полостью (рис. 2). В случаях нарушения нормального хода развития обонятельных плакод носовые отростки превращаются в «хоботок», выступающий на лице (рис. 17), а при аномальном росте лобно-носового отростка каждая из обонятельных плакод может сохранить свое первоначальное боковое положение. В этом случае развивается раздвоенный или двойной нос (рис. 17). В процессе нормального развития имеется период, когда наружные носовые отверстия закрываются эпителиальной массой, которая в дальнейшем рассасывается. В ряде случаев это не происходит и развивается атрезия (заращение) носовых, отверстий.

Рис. 16. Врожденные дефекты лица.

1. Срединная расщелина нижней челюсти. 2. Косая расщелина лица. 3. Поперечная расщелина лица. 4. Неполная расщелина верхней губы. 5. Полная расщелина верхней губы. 6. Полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба. 7. Расщелина носа. 8. Деформация носа и лица.

В литературе имеются различные суждения о причинах врожденных дефектов лица, расщелин верхней губы и неба. Многие авторы подчеркивают наследственный характер этих аномалий (Н. С. Мессина, 1972; Г. И. Лизюк, Г. В. Кручинский, 1979), тем более что они могут наследоваться по доминантному признаку (Э. Поттер, 1971). Немаловажное значение играет радиационное излучение (Б. Пэттен, 1959). Зарегистрированы случаи уродства детей, родители которых получили большие дозы облучения (Ю. К. Кудрицкий, 1971; Г. И. Лазюк, 1979). В эксперименте на облученных беременных животных также было получено потомство, где в 93,4% случаев были зарегистрированы расщелины неба (Е. А. Лотош, 1968).

Рис. 17. Аномалии носа.

1. Раздвоенный нос. 2. Трубчатый нос.

Причиной уродств может быть недостаток или избыток алиментарных факторов. Расщелины лица, губы и неба были отмечены при дефиците основных питательных веществ и ряда микроэлементов, например меди, марганца, магния и особенно цинка. Особая роль в возникновении аномалий развития придается различным лекарственным веществам. Так, многочисленными наблюдениями (Л. И. Лукиной, 1969; А. П. Дыбан, 1970 и др.) установлено тератогенное (повреждающее) действие ряда жаропонижающих, противосудорожных, антикоагулянтных, антипаразитических, седативных средств, некоторых антибиотиков и витаминов, а особенно гормональных препаратов и их синтетических аналогов. Так, в эксперименте доказано что расщелинами губы и неба поражается до 100% потомства самок, получавших витамин «А» и кортизон в критические периоды беременности (А. В. Коваль, 1967), при приеме токсических доз хинина с синэстролом (Г. И. Лазюк, 1966), при избыточном или недостаточном введении в организм беременной различных витаминов (А. М. Чернух, П. Н. Александров, 1969).

Немаловажное значение в развитии расщелин лица, верхней губы и неба придается биологическим факторам и, прежде всего вирусам коревой краснухи, гриппа, эпидемического паротита, инклюзионной цитомегалии (Д. Д. Лохов, В. И. Каленецкая, 1959; Г. Фламм, 1962), протозойной инфекции — токсоплазмоза и малярии (Э. Г. Курбанов, 1966; Ю. В. Гулькевич, 1966), бактериям паратифа, брюшнотифозной и дезинтерийной палочкам и др.

Причиной указанных пороков считаются также многие химические вещества, широко применяемые в быту и промышленности: бензин, формальдегид, ядохимикаты, кислоты, окись азота, фенолы. Не исключается из этого действия алкоголь и курение. Последнее способствует гипоксии, роль которой в развитии расщелины губы и неба подтверждена наблюдениями Ю. В. Гулькевич с соавторами (1960).

Причинами расщелин лица, верхней губы и неба также могут быть различного рода психические потрясения, особенно в триместре (О. Е. Малевич, 1970), гинекологическая патология, эндокринные заболевания, возраст родителей, очередность (порядковость) беременности, общее состояние здоровья матери, различного рода интоксикации и профессиональные вредности (А. З. Гуцан, 1980).

Таким образом, причинами врожденных пороков лица, верхней губы и неба могут быть различные эндогенные и экзогенные факторы. В результате их воздействия происходит отклонение от нормального развития производных первой висцеральной (жаберной) дуги и лобного отростка. Эти отклонения, прежде всего, выражаются в нарушениях: митотической активности, миграции и дифференцировки клеток, рассасывания отмирающих клеток и адгезивного процесса, в основе которого лежит склеивание и срастание эмбриональных зачатков.

Характер и сила повреждающего момента не одинаковы на протяжении развития Особенно велики они в критические периоды, которые совпадают по времени с закладкой и интенсивным формированием того или иного органа, когда наблюдается наибольшая активность клеточных ядер его тканей (Л. И. Корочкин, 1977). Именно поэтому характер повреждения, т. е. специфичность тератогена, зависит главным образом от времени воздействия. Один и тот же тератогенный фактор, воздействуя в различные периоды эмбриогенеза, вызывает различные пороки и, наоборот, различные факторы, воздействуя в одно и то же время, вызывают один и тот же порок. В отношении расщелин лица, верхней губы и неба таким критическим периодом являются 4—8 недели эмбриогенеза, в частности 5—6 недели — для расщелин лица, 7—8 недели — для верхней губы и неба.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.